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Pedido

Faça aqui o seu cadastro e seu pedido

O processo de pedido ao programa é bem simples, fácil e rápido. Abaixo você deve preencher os campos com seus dados pessoais, atentando-se sempre ao correto preenchimento do CPF e data de nascimento, pois eles serão os dados chave para suas futuras solicitações. No item 2, você deverá nos informar os dados do médico que lhe prescreveu o medicamento e no item 3, basta nos informar para qual produto você deseja o benefício. Após a conclusão desse processo você receberá imediatamente um e-mail de confirmação. Verifique suas pastas de spam e lixo eletrônico, pois nosso e-mail pode ter ido ido automaticamente para uma dessas pastas.

ETAPA

1

Forneça seus dados pessoais

Digite corretamente seus dados cadastrais. Eles serão usados sempre que você precisar fazer novas solicitações de medicamentos.

Nome:

E-mail:

CPF:

Data de Nascimento:

Telefone celular com DDD:

Telefone fixo com DDD:

ETAPA

2

Nos informe os dados do médico

Essas informações constam na receita médica que você recebeu. O CRM é o registro do seu médico e deve estar junto do carimbo dele na receita/prescrição. ATENÇÃO: Ao digitar o CRM, não digite letras, somente os números devem ser informados. Caso o registro do seu médico possua zeros como dígitos iniciais, você deve omiti-los. Veja o exemplo: 0003772PR – Você deve informar somente: 3772.

Nome do médico:

CRM:

UF do CRM:

ETAPA

3

Selecione o produto desejado

Selecione inicialmente o produto, e logo em seguida a apresentação em miligramas e também a quantidade de comprimidos.

Medicamento:

Apresentação:

Conheço o regulamento do programa e concordo as cláusulas previstas nele

Quero conhecer o regulamento do programa

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CONCLUIR A SOLICITAÇÃO

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Edifício Morumbi Golden Tower - Torre A

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Se você tiver dúvidas sobre como ingressar no programa e precisar falar conosco

0800 333 1234

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