Pedido
Faça aqui o seu cadastro e seu pedido
O processo de pedido ao programa é bem simples, fácil e rápido. Abaixo você deve preencher os campos com seus dados pessoais, atentando-se sempre ao correto preenchimento do CPF e data de nascimento, pois eles serão os dados chave para suas futuras solicitações. No item 2, você deverá nos informar os dados do médico que lhe prescreveu o medicamento e no item 3, basta nos informar para qual produto você deseja o benefício. Após a conclusão desse processo você receberá imediatamente um e-mail de confirmação. Verifique suas pastas de spam e lixo eletrônico, pois nosso e-mail pode ter ido ido automaticamente para uma dessas pastas.
ETAPA
1
Forneça seus dados pessoais
Digite corretamente seus dados cadastrais. Eles serão usados sempre que você precisar fazer novas solicitações de medicamentos.
Nome:
E-mail:
CPF:
Data de Nascimento:
Telefone celular com DDD:
Telefone fixo com DDD:
ETAPA
2
Nos informe os dados do médico
Essas informações constam na receita médica que você recebeu. O CRM é o registro do seu médico e deve estar junto do carimbo dele na receita/prescrição. ATENÇÃO: Ao digitar o CRM, não digite letras, somente os números devem ser informados. Caso o registro do seu médico possua zeros como dígitos iniciais, você deve omiti-los. Veja o exemplo: 0003772PR – Você deve informar somente: 3772.
Nome do médico:
CRM:
UF do CRM:
ETAPA
3
Selecione o produto desejado
Selecione inicialmente o produto, e logo em seguida a apresentação em miligramas e também a quantidade de comprimidos.
Medicamento:
Apresentação:
Conheço o regulamento do programa e concordo as cláusulas previstas nele
Quero conhecer o regulamento do programa
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